この6ヶ月の状態について、当てはまるものを次のQ1～Q5まで、それぞれ1つずつボタンで選択して下さい。

Q1.勃起してそれを維持する自信はどの程度ありましたか
（※次の5つの中から1つ選択してください）

非常に低い
低い
中くらい
高い
非常に高い


Q2.性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか
（※次の5つの中から1つ選択してください）

性的刺激はなかった
ほとんど、又は全くならなかった
たまになった（半分よりかなり低い程度）
時々なった（ほぼ半分の頻度）
しばしばなった（半分よりかなり高い頻度）
ほぼいつも、又はいつもなった


Q3.性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか
（※次の5つの中から1つ選択してください）

性交を試みなかった
性交を試みなかった
たまに維持できた（半分よりかなり低い程度）
時々維持できた（ほぼ半分の頻度）
しばしば維持できた（半分よりかなり高い頻度）
ほぼいつも、又はいつも維持できた


Q4.性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか
（※次の5つの中から1つ選択してください）

性交を試みなかった
極めて困難だった
とても困難だった
困難だった
やや困難だった
困難でなかった


Q5.性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか
（※次の5つの中から1つ選択してください）

性交を試みなかった
ほとんど、又は全く満足できなかった
たまに満足できた（半分よりかなり低い頻度）
時々満足できた（ほぼ半分の頻度）
しばしば満足できた（半分よりかなり高い頻度）
ほぼいつも、又は満足できた


合計：

このED問診票（SHIM）について

SHIMとは、EDのスクリーニングや治療の効果判定に使われているInternational Index of Erectile Function（国際勃起機能スコア）と呼ばれる問診表のひとつです。この問診票（SHIM）は、ED(Erectile Dysfunction：勃起機能の低下)の診断の際に、患者さんの問診の補助資材としてご利用いただけます。この問診票の合計点数が21点以下の患者さんは、EDが疑われる可能性があるとされています。